全國院內制劑現狀調研及問題分析

更新時間：2023-05-30 16:43 點擊次數：

醫療機構制劑（也稱為“院內制劑”）是指醫療機構根據本單位臨床需要，經省、自治區、直轄市（食品）藥品監督管理部門批準而配制、自用的固定處方制劑。醫療機構制劑是市售藥品的重要補充，具有批次多、批量小、臨床關聯性強且?？铺厣黠@等特點。醫療機構制劑往往療效確切、安全性好，能夠滿足臨床實際應用需要，是臨床用藥的重要組成部分。近年來，多篇文獻分別報道了陜西、湖北和北京等地的醫療機構制劑發展呈萎縮趨勢，具體體現在制劑品種減少、新制劑注冊數量下降等方面；但也有部分地區的報道指出醫療機構制劑有良好的發展前景，制劑品種數基本穩定，并且呈現使用量增長的趨勢。由于此類調研大多局限于某一地區或某家醫院，統計結果存在地域差異，尚不能很好地反映全國醫療機構制劑的發展狀況。為全面客觀地了解我國醫療機構制劑的發展現狀，本研究由國家藥事管理專業質控中心組織專家設置調研指標，在全國范圍內對醫療機構制劑的現狀進行系統調研、分析，并探討其當前所面臨的問題，通過剖析背后的原因，提出可能的解決方法和思路，以促進醫療機構制劑持續健康發展。
 
1 資料與方法
本次調研采用網絡調查的形式。各相關醫療機構登錄“全國醫療質量數據抽樣調查”網站（https：//ncisdc.medidata.cn/login.jsp），按照填報要求注冊并填報數據。
1.1
調查區域范圍及目標醫院
 
本次調研的?。▍^、市）包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆以及新疆生產建設兵團（簡稱“新疆兵團”）。調研目標醫院為各轄區二級及以上綜合醫院，醫院的所有制形式為公立/民營，醫院類型不限（中醫院/中西醫結合醫院/西醫院）。在地域發展分析中，基于我國現行的行政區劃代碼（GB/T2260-2007）中提及的行政地理單元將我 國 31 個?。▍^、市）及新疆兵團劃歸為 7 個區域：東北地區包括遼寧、吉林和黑龍江；華北地區包括北京、天津、河北、內蒙古和山西；華東地區包括安徽、福建、江蘇、江西、山東、上海和浙江；華南地區包括廣東、廣西和海南；華中地區包括河南、湖北、湖南；西北地區包括甘肅、寧夏、青海、陜西、新疆和新疆兵團；西南地區包括貴州、四川、西藏、云南和重慶。
 
1.2
 調查時間
 
各醫院填報的時間 為 2020 年 9 月；填報數據范圍 為 2019 年 1 月 1 日－12  月 31 日。
 
1.3
 調查指標
 
由國家藥事管理專業質控中心組織專家起草調研指標，在全國范圍內調查醫院是否有制劑批準文號、是否設有制劑室。針對具有制劑批準文號的醫院，進一步調研以下核心指標：醫院常規生產制劑品種數、獲批制劑品種數、醫療機構制劑生產方式（醫院自產、委托生產、醫院自產與委托生產相結合）、醫療機構制劑類型（普通化學制劑、中藥制劑、滅菌制劑和其他制劑）和醫療機構制劑年產值（萬元）。
 
1.4 
統計學方法
 
將網絡調研收集到的數據整理納 入 Exce l 表格，對部分指標的有效數據進行計算處理：（1）各類醫院中有制劑批準文號的醫院占比＝各類醫院中有制劑批準文號的醫院數/數據有效的各類醫院總數；（2）各類醫院中制劑室設立率＝各類醫院中設有制劑室的醫院數/數據有效的各類醫院總數；（3）生產/獲批比＝醫院常規生產制劑品種數/具有批準文號的制劑品種數。處理后對數據進一步做統計分析并繪制圖表。
 
2 結果
 
2.1 
全國調研醫院中具有制劑批準文號的分布
 
本調查共納入數據有效的醫 院 4639 家，其中三級、二級公立醫院分別 有 1337 家（包括委屬委管醫 院 2 5 家）、2502 家，三級、二級民營醫院分別 有 93、707 家。在 4639 家醫院中， 有 43 4 家醫院具有制劑批準文號（ 占 9.36％）。而三級公立、二級公立、三級民營、二級民營醫院中，具有制劑批準文號的醫院占比分別 為 24.98％、3.20％、6.45％ 和 1.98％。
 
2.2 
全國調研醫院中制劑室的設置及分布
 
本調查納入 的 4639 家醫院中，378 家設有制劑室（ 占 8.15％）。其中，三級、二級公立醫院分別 有 300 家（包括委屬委管醫 院 16 家）、65 家，三級、二級民營醫院分別 有 6、7 家。各類醫院制劑室設立率由高到低依次為三級公立（22.44％）、三級民營（6.45％）、二級公立（2.60％）、二級民營（0.99％）醫院。
 
2.3 
具有制劑批準文號的醫院中制劑室設立情況
 
在具有制劑批準文號 的 434 家醫院中，進一步統計制劑室設立情況。除 6 家具有制劑批準文號的三級民營醫院均設立制劑室外，其他類別具有制劑批準文號的醫院均存在未設立制劑室的情況，三級公立、二級公立、二級民營醫院的制劑室設立率分別 為 89.82％、81.25％、50.00％，說明部分醫療機構制劑的生產不在本院制劑室內進行。
 
2.4 
生產/獲批比情況
 
生產/獲批比反映了醫療機構制劑品種數量的發展趨勢，該數值趨 近 1，說明醫院常規生產制劑品種與醫院當前狀態較為適配；該數值趨 近 0，則表示該院的部分醫療機構制劑仍有淘汰趨勢，間接表明制劑規模的縮小。此項調查共納入數據有效的醫 院 395 家，調研結果顯示，獲批品種全部在產的醫院 有 141 家，常規生產制劑品種數為 0 的醫院 有 18 家，生產/獲批比平均值 為 0.72，低于平均值的醫院數 為 169 家，占 比 42.78％。對不同生產/獲批比范圍的醫院數量進行統計，發 現 164 家醫院的生產/獲批比 在 1～0.9 之間，占 比 41.52％；0.9～0.8  與 0.6～0.5 比值范圍區間的醫院數量相近，分別 為 40 家 和 44 家，結果見 圖 1[注：橫軸數值范圍除“1～0.9”為閉區間（ 即 1≥數值≥0.9）外，其余均包含最小值而不包含最大值（如“0.1～0”即 為 0.1＞數值≥0）]。
 
2. 5
 醫療機構制劑的生產方式
 
醫療機構制劑生產方式包括醫院自產、委托加工、醫院自產和委托加工相結合 3 種生產方式。本調查共納入數據有效的醫 院 429 家，其中三級（含委屬委管）、二級公立醫院分別 為 331、78 家，三級、二級民營醫院分別 為 6、14 家。各類醫院統計結果如圖 2 所示。由圖 2 可見，在各類別醫院中，醫院自產均為主要生產方式，且呈現出醫院級別越高，醫院自產與委托加工相結合的生產方式所占比例越高、委托加工所占比例越低的特點。
 
2.6 
醫療機構制劑的類型
 
本次調研將醫療機構制劑分為普通化學制劑、滅菌制劑、中藥制劑及其他制劑。本調查共納入數據有效的醫 院 429 家，從整體情況看，中藥制劑占比最高，滅菌制劑占比最低，詳見 表 1。對每家醫院所擁有的醫療機構制劑類型進行單獨統計，發現同時擁有普通化學制劑和中藥制劑的醫院占比最高，達 到 33.80％；其次為僅有中藥制劑的醫院，占比 為 27.74％；再次為僅有普通化學制劑的醫院，占比 為 22.84％；涉及滅菌制劑和其他制劑的組合類型的醫院占比均較小，結果見 圖 3。
 
2.7 
醫療機構制劑年產值情況
 
本調查共納入數據有效的醫 院 408 家（含委屬委管醫院），其中三級、二級公立醫院分別 為 320、73 家，三級、二級民營醫院分別 為 3、1 2 家。經統計，三級公立、二級公立、三級民營、二級民營醫院的醫療機構制劑平均年產值分別 為 562.13、195.36、646.67、262.99 萬元，具有三級醫院高于二級醫院、民營醫院高于公立醫院的特點。
 
同時，筆者對醫療機構制劑年產值與生產方式、生產品種以及是否設立制劑室的關系進行統計分析后發現：（1）醫療機構制劑以醫院自產與委托加工相結合的方式生產時，醫院平均年產值最高（1113.01 萬元），其次為醫院自產（444.64 萬元），委托加工僅 為 158.90 萬元。（2）當醫院同時擁有普通化學制劑、滅菌制劑、中藥制劑和其他制劑時，平均年產值最高（1204.2 5 萬元）；在僅擁有 1 類醫療機構制劑的醫院中，僅擁有中藥制劑的醫院平均年產值最高，結果見 圖 4。（3）設立制劑室的醫院，制劑常規生產品種數平均 為 22.34 種、平均年產值 為 528 萬元，而未設立制劑室的醫院，其制劑常規生產品種數平均 為 7.2 種、平均年產值 為 168.35 萬元，二者存在較大差距。
 
2.8 
醫療機構制劑的區域發展狀況
 
有制劑批準文號的醫院占比與制劑室設立率的一致性較好，呈現出華中、華北、華南地區高于西北、西南、東北地區的趨勢；各地理區域具有制劑批準文號的醫院中制劑室設立率整體水平較高，其中華中地區最高（92.90％），華北地區最低（77.30％）。而對于醫療機構制劑的平均年產值而言，華南地區醫院居于首位，西南地區醫院最低，結果見 圖 5。
 
3 討論
 
3.1 
全國醫療機構制劑發展趨勢及原因分析
 
本次調研結果顯示，2019 年我國具有制劑批準文號的醫院占調查醫院總數 的 9.36％，制劑室設立率 為 8.15％。從具有制劑批準文號的醫院是否設立制劑室的調研情況來看，很多醫院已經取消制劑室。1  項 2012 年的調研數據顯示，2000 年全國醫院制劑室 為 8398 家， 經 2000 年、2005 年 2 次制劑室換證驗收后，全國醫院制劑室 為 4944 家，減少 了 44.7％，而本次調研結果顯示，201 9 年全國尚存醫院制劑室僅 為 378 家。同時，本研究還發現， 有 42.78％的醫院生產/獲批比小 于 0.72，更有 共 18 家醫院常規生產制劑品種數 為 0，也間接反映出醫療機構制劑萎縮的問題。
 
筆者認為，造成這一現象的原因主要包括以下幾個方面：（1）國家對醫療機構制劑的標準不斷提升后，部分醫院制劑室無法滿足生產要求而關停，或部分獲批醫療機構制劑因生產條件不達標而停產；（2）醫療機構制劑僅限醫院內部使用，其產量小、批次多，且生產成本逐年上漲，出現成本倒掛的現象進而停產；（3）部分制劑原輔料及包材難以購買，導致無法生產；（4）隨著我國市售藥品種類不斷豐富，也存在部分醫療機構制劑逐漸被市售同類品種替代情況等。而醫療機構制劑與臨床直接相聯，能及時調整以滿足臨床需求，流通損耗成本低，且有很多療效確切的特色制劑，具有不可替代的突出優勢。若因上述原因導致口碑良好的特色制劑停產注銷，對患者及醫藥行業而言均是一種損失。如何在萎縮趨勢下尋找醫療機構制劑的發展出路，值得醫療機構制劑從業人員和有關部門深入思考。
 
3.2 
醫療機構制劑生產方式的局限性
 
醫療機構制劑的生產方式與醫院規模、制劑類型和產量、生產工藝等因素相關。醫院自產對制劑室的硬件設施有較高要求，且靈活性強，適合批次多、批量小、生產工藝簡單的制劑；委托加工可滿足較高的生產要求，并能實現制劑規?；a，是解決醫療機構制劑質量標準和硬件限制的重要措施之一。二者相結合的生產方式既能滿足需求量小、工藝簡單的制劑生產，又能滿足需求量大、工藝復雜的制劑生產，使生產效率大大提高。然而，目前我國醫療機構制劑的生產方式以醫院自產為主，且《醫療機構制劑配制監督管理辦法（試行）》規定，僅允許醫院中藥制劑委托配制，這也在一定程度上限制了醫療機構制劑的發展。本文的調研數據顯示，目前醫療機構制劑主要以中藥制劑為主，其次是普通化學制劑，而滅菌制劑占比最低。這是由于滅菌制劑類型對制劑生產質控要求較高，臨床安全性風險更大，醫院制劑室大多無法滿足相應生產標準，使部分廣受好評的院內滅菌制劑停產。另有一些醫療機構制劑的臨床需求量很大，但由于制劑室規模較小，無法進行大規模生產。
 
3.3 
醫療機構制劑平均年產值現狀及影響因素
 
2005 年有文獻報道，醫療機構制劑年產值要 在 500 萬元以上時才開始盈利。隨著物價、人力價格的上漲，現階段醫療機構制劑生產成本遠高于過去。依此標準，結合本次調研數據可見，二級公立、二級民營醫院的平均年產值均低于該水平，處于虧損狀態。我國 于 2017 年 9 月開始推進公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成（中藥飲片除外），醫院藥學部門由原來的盈利部門變為成本部門。任何商品要想可持續發展，必須在發揮其社會效益的前提下確保其經濟效益。因此，只有不斷提高醫療機構制劑的經濟效益，逆轉價格成本倒掛現狀，才能得到院方足夠的重視，爭取生存空間，實現醫療機構制劑的健康可持續發展。
 
本次調研結果表明，醫療機構制劑的平均年產值受多種因素影響。筆者重點針對醫療機構制劑生產方式、醫療機構制劑類型及醫院是否設立制劑室進行分析。
 
3.3.1 醫療機構制劑生產方式與其平均年產值的關系
 
生產方式采用醫院自產與委托加工相結合的醫療機構制劑平均年產值較單一自產或單一委托生產的更高。這可能是由于不同生產方式的醫院級別占比不同。生產方式為醫院自產與委托加工相結合的醫院級別普遍較高，因其生產制劑品種多、規模較大，使平均年產值增高；而委托加工制劑在二級民營醫院中占比最高。此外，二者相結合可根據醫療機構制劑類型、需求量等選擇生產方式，更貼合醫院實際情況，有利于提高年產值。
 
3.3.2 醫療機構制劑類型與其平均年產值的關系
 
本次調研結果呈“醫療機構制劑類型越多，平均年產值越高”的整體規律。擁有中藥制劑的醫院平均年產值更高，這與近年來國家政策向中醫藥傾斜、鼓勵中醫藥的發展有關。同時，隨著人民對中醫藥的認可度不斷提升，中藥制劑臨床使用量增大，給中藥制劑帶來良好的經濟效益。
 
3.3.3 醫院制劑室的建立與醫療機構制劑平均年產值的關系
 
本調研數據顯示，設立制劑室的醫院在制劑生產品種和平均年產值上均高于未設立制劑室的醫院，這一定程度上是由醫院制劑室的特點決定的：一方面，醫院制劑室制劑可免去委托加工費；另一方面，醫院制劑室可以根據臨床需求豐富生產品種。
 
3.4 
各級別、各地區的醫療機構制劑發展狀況及其影響
 
本次調研的多項指標，如具有制劑批準文號的醫院占比與醫療機構制劑平均年產值等均表明，不同級別與不同地區的醫療機構制劑發展存在不平衡態勢。在醫院級別方面，醫療機構制劑發展整體呈現三級醫院優于二級醫院、公立醫院優于民營醫院的規律。在地區分布上，我國華中、華南、華東、華北地區醫療機構制劑整體發展情況較西北、西南、東北地區好，這也間接體現出醫療資源分布的不均衡?！端幤饭芾矸ā返谄呤鶙l規定：“醫療機構配制的制劑應當按照規定進行質量檢驗；合格的，憑醫師處方在本單位使用。經國務院藥品監督管理部門或者省、自治區、直轄市人民政府藥品監督管理部門批準，醫療機構配制的制劑可以在指定的醫療機構之間調劑使用”。故一般情況下醫療機構制劑僅能在本單位內使用。目前部分地區醫療機構制劑的調撥雖有所放開，但多針對中藥制劑，其他類型醫療機構制劑的區域內或跨省市調撥仍受到較大限制，這也影響了該類制劑的可及性。
 
3.5 
醫院制劑創新發展的思考
 
3.5.1 轉換醫療機構制劑的發展思路
 
在國家高標準、嚴要求以及醫藥行業沖擊的背景下，醫療機構制劑發展呈萎縮趨勢。但醫療機構制劑數量的銳減并不意味著院內制劑發展的倒退，而是反映出我國制劑標準和質量不斷提高。醫療機構制劑從業人員應轉換發展思路，努力朝精品化、特色化的方向發展，在對市售藥品“拾遺補缺”的同時，大力發展?？铺厣苿?、打造品牌制劑。同時，醫院應重視中藥制劑的發展?！蛾P于促進中醫藥傳承創新發展的意見》《對醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑實施備案管理的公告》《中藥注冊管理專門規定（征求意見稿）》等文件中均體現出國家對中藥制劑的政策傾斜。經過新型冠狀病毒肺炎疫情，群眾對中醫藥的認可度也大大提高。醫院應積極進行中藥制劑的研發，大力開展中藥制劑的成藥性研究，注重對人用經驗證據、真實世界證據的收集，進一步促成中藥新藥的轉化。此外，醫療機構制劑從業人員應創新制劑研發模式。陳旭等在“產學研”傳統研發模式的基礎上提出“政（government）、研（research）、學（academe）、醫（doctor）、產（enterprise）”五維一體 的 GRAD E 新型研發模式，從宏觀角度出發進行制劑研發資源整合。醫院、藥品研制及生產企業間要主動加強信息交流和資源共享，如采取專利授權的方式進行合作研發，達成對醫療機構更加有利的利益分配方式。
 
3.5.2 優化醫療機構制劑生產方式
 
臨床上有許多廣受歡迎、療效確切的醫療機構制劑因無法實現醫院自產，同時不允許委托生產，最終導致其停產注銷。因此，在國家政策層面，建議適當放寬委托生產的制劑范圍。201 7 年《中醫藥法》第三十二條去掉了中藥制劑委托生產“醫院”類別的限制，實行備案制度，對醫療機構中藥制劑的發展起到了促進作用。建議國家監管部門同時放開對療效確切、臨床需求量大的非中藥特色醫療機構制劑的限制，避免在自然淘汰不合規制劑時造成不必要的損失。同時，國家政策應對不同制劑類型的生產趨勢給予不同的引導：對于中藥制劑，由于炮制方法特殊、保密要求高，建議由醫院制劑室按傳統工藝進行生產，可成為醫院的競爭優勢所在；對于化學制劑，由于同質化高、處方工藝通用性強，可以進行集中規?；a。
 
3.5.3 提高醫療機構制劑經濟效益
 
本次調研結果顯示，醫療機構制劑平均年產值與醫療機構制劑類型、生產方式及醫院是否設立制劑室相關。但因醫療機構制劑年產值受很多混雜因素的影響，調研指標有限，且部分指標之間存在潛在聯系（如制劑生產方式與是否設立制劑室相關），無法對其影響因素進行深入分析。根據現有數據及相關研究，筆者提出以下提高醫療機構制劑經濟效益的可能方法：（1）醫療機構制劑合理定價。隨著各地醫療機構制劑自主定價政策的放寬，醫療機構制劑定價時應綜合考慮其生產成本、檢驗標準及研發費用，不可一味追求價格低廉。多家醫院實踐發現，價格的合理上調不必然導致醫療機構制劑銷量降低，反而整體銷售額均有所上升；（2）結合本次調研結果，鼓勵各級醫院開展特色制劑研制工作或對原制劑進行二次開發，豐富制劑類型。但醫院制劑室的設立及生產方式的選擇需立足醫院實際情況。醫院想要構建一個符合國家標準的制劑室需要耗費大量資金，加之材料報批、人員配備、設施檢查等，還需要資金和人力上的大量投入。對于部分醫院而言，關停制劑室、選擇委托生產不失為一種可持續發展方式。如重慶某三級甲等醫院2017年選擇將制劑室關停，從本市他院調撥醫療機構制劑以滿足本院臨床需求，銷售金額較往年反倒有明顯增長。
 
3.5.4 積極應對醫療機構制劑發展不平衡
 
醫療機構制劑發展不平衡會產生藥品可及性差等問題。為此，在國家政策層面，應考慮對除中藥制劑外的其他特色制劑適當放開調劑政策，進一步改善患者因特色制劑而異地就醫的現狀。同時，本次調研結果顯示，西南、西北地區的醫療機構制劑發展水平、平均年產值較低，但實際上這些地區的醫療機構制劑有巨大的發展潛力，如西藏、云南、新疆等地藥材資源豐富，民族藥獨具特色，是有待開發的制劑資源寶庫?！吨嗅t藥發展戰略規劃綱要（2016－2030 年）》也明確指出，“鼓勵各地將民族醫藥發展納入經濟發展規劃”。筆者建議要加強對當地藥材資源的保護和開發，提高制劑研發能力，大力開發療效確切的特色民族制劑，豐富醫療機構制劑品種，提高經濟效益，進一步改善目前我國醫療機構制劑發展不平衡的局面。
 
此外，立足區域醫聯體、建立區域制劑中心也可提高藥品可及性?！夺t療聯合體管理辦法（試行）》第二十五條指出，“在獲得國務院藥品監督管理部門或?。▍^、市）人民政府藥品監督管理部門批準后，醫聯體成員單位院內制劑可在醫聯體內調劑使用”。為此，鼓勵醫療機構制劑普及率較低地區的醫療機構組建醫聯體，打造區域制劑中心，不僅有利于資源整合，提高生產效率，還能夠提高藥品可及性、縮小院際差距。
 
綜上所述，目前我國醫療機構制劑以醫院自產為主，制劑類型較單一，且存在各級別各地區醫療機構制劑發展不平衡、制劑規?？s小的問題，可能與行業準入門檻的提升、生產成本增加以及市售藥品沖擊等因素有關。制劑室的取消和/或特色制劑品種的流失一定程度上影響了藥品的可及性。建議醫院重視醫療機構制劑創新，特別是臨床必需但無市場供應品種、?？铺厣苿┑难邪l，充分發揮其“拾遺補缺”的作用，提高醫院核心競爭力。同時，要加強對制劑調撥的政策支持、重視區域制劑中心的建立以促進資源整合，進一步提高藥品的可及性。